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李:彩客患者诊断和治疗

抽象的

最近根据神经元损伤的各种证据和临床环境变化的各种证据修订了状态彩客患者的定义。目前,连续彩客发作活动的最可接受的持续时间为5分钟。 2015年,国际联盟对抗彩客制度的特遣部队,召开的是制定SE的定义和分类,提出了一种基于四轴的新分类:1)半学,2)病因,3)脑电图(EEG)相关,4 ) 年龄。非致病SE(NCSE)的基本要素是通过延长彩客过程诱导的神经学异常存在。难敏SE的定义涉及在足够剂量的初始苯并二氮卓和可接受的第二线抗肿瘤药物后持续存在的临床或张光录。 EEG的使用对于NCSE的诊断和治疗至关重要。但是,NCSE中存在广泛的脑电图异常。神经科护理社会和美国彩客社会都建议治疗抽搐SE(CSE)的范例。用苯并二氮杂卓的CSE的第一线治疗是良好的。第二线治疗包括静脉内(IV)的富鏻(苯妥林),丙戊酸,苯巴比妥,Levetiracetam或Midazolam。虽然Falphenytoin(Phenytoin)和丙戊酸普通在NCSE中使用,但抗彩客药物(AED)对NCSE的有效性尚未得到很好的研究。诸如IV Levetiracetam和漆酰胺等新的AED也可用于治疗NCSE,副作用和药物 - 药物相互作用较少。对于难敏性SE,可以应用具有IV咪达唑仑,异丙酚,戊巴比妥或硫喷妥的全身麻醉。也可以考虑使用氯胺酮,兆糖苯巴罗布疗法以及各种AED的多种组合,包括高剂量的口腔AEDs。新出售耐火肿大彩客彩客症及其子类别,发热相关彩客综合征,涉及自身免疫过程。单独的AED在自身免疫性脑炎中治疗SE的疾病是有效的。免疫疗法如类固醇,免疫球蛋白,利妥昔单抗或无氧化物可以是有效的。

关键词

状态彩客症, 分类, 诊断, 治疗

定义和分类

惊厥状态彩客(CSE)的经典定义是连续彩客发作活性至少30分钟,或两种或更多种复发性惊厥彩客发作,其彩客发作之间的意识恢复不完全。1最近,根据神经元损伤的各种证据和临床环境变化的各种证据修订了CSE的定义。目前,持续彩客发作活动的最可接受的持续时间为5分钟。2,3在履行修订后的状态彩客彩客患者(SE)的定义和分类,2015年国际联盟对抗彩客(ILAE)的特遣部队强调,SE是负责扣押终止的机制的失败,或者导致机制的启动导致异常延长的机制彩客发作,这可能具有长期后果。4新分类的框架是基于四轴:1)半学,2)病因,3)脑电图(EEG)相关,4)年龄(表格1)。
非脉冲SE(NCSE)的定义更具争议性。最常见的定义是持续至少30分钟的拍摄彩客发作活动,而无明显抽搐运动。5,6NCSE的定义的基本要素是通过延长的彩客活动诱导神经学异常。 4NCSE分类的两个关键组件是缺勤SE(ASE)和复杂的部分SE(CPSE)(表2.)。 7NCSE也可以根据发病年龄进行分类(表3)。 8ASE是一种NCSE,其中连续或反复间的广义彩客型排放与不同程度的意识损伤相关联。4,9它最常被诊断为已知的特发性广义彩客患者。然而,它也可能是彩客的第一个呈现。德诺维ASE在没有彩客病史的中年或老年患者中发生,并且由具有毒性或代谢的系统性因素沉淀。这些患者的最常见的年龄是第六十年。有时,高剂量的精神药物或突然的精神药物戒断与这种现象有关。在这些情况下,德诺维ASE可以被分类为急性对症彩客发作。10,11NCSE具有双侧ICTAL排放往往存在不对称性。其中一些情况可能代表正面凸起的CPSE(具有焦点特征的ASE),并且将它们描述为ASE可能不合适。在患有症状或密集型广义彩客等患者中观察到非典型ASE,如Lennox-Gastaut综合征。12CPSE可以被描述为具有或不具有行为变化的意识异常,随着疏远的彩客大小排放。13意识改变从更高皮质功能损害到弗兰克彗星的变化。它的特点也是缉获涉及持久的昏迷,凝视和反应迟钝。这有时伴随着自动化或焦电机现象,如眼睛抽搐。7
难敏SE(RSE)的定义涉及在足够剂量的初始苯并二氮卓(BZD)和可接受的第二线抗肿瘤药物后持续存在的临床或张光录。14超级难治性SE(SRSE)被彩客发作在麻醉治疗开始后24小时或更长时间继续重复。15微妙的是长期广义滋补克隆彩客发作(GTC)的结束阶段。16,17临床特征包括焦点或多焦点肌阵挛运动,昏迷,周期性疏远的彩客症,具有低电压背景,或连续,具有偶尔平平周期的连续的快速广义彩客发出。随着疾病的推进,这些平面周期变得更长。作为痉挛的先进阶段,预后差。有争议的争论是否应该被视为一种NCSE。

临床表现和诊断

CSE的临床表现是公开的。然而,NCSE的诊断有时困难,并且可能取决于一些重要的线索。8,18NCSE可能是GTCS或CSE。一些愚蠢的患者显示出微妙的标志,如抽搐,眨眼和眼球震颤。如果观察到否则无法解释的昏迷或混淆,特别是在老年人身上,应考虑对NCSE的诊断。有时,彩客发作的历史和新的医疗或外科应力也可以为NCSE的诊断提供线索。一些中风患者展示了不恰当的改变的心态,没有受病变的完全解释。这种情况称为“中风加”,表明其症状受到NCSE症状的影响。
NCSE诊断的标准是有争议的。19,20NCSE可以概括为与典型的离散彩客发作或连续放电的彩客症相关的意识或其他神经系统缺损程度。对抗彩客药物(AED)的反应可以包括在诊断标准中。然而,许多NCSE对EEG和临床介绍的AED难以难治。典型的ASE已被描述为彩客发作暮光州或尖峰波浪昏迷。四分之三的患者年龄小于20岁。发病突然,没有警告,有时与骨或眼睑肌淋菌或肢体肌阵挛相关。患者可能不知道他们的环境与动物自动化,沟通不良和可变艾尼斯的环境。然而,存在具有滋补,克隆或有时局灶性彩客发作的波动混淆的非典型ASE的临床表现。脑电图显示双侧不对称放电<3 Hz.9
CPSE也被称为延长的彩客曲线或延长的彩客发作状态。2123意识的变化范围从蒙羞的蒙蔽到无响应的昏迷。可能存在复杂的复杂部分彩客发作,事件或更连续彩客发作活动和持续性之间不完全清除。 CPSE可能与具有Amnestic反应性,复杂的无功自动化,偶尔消化的自动化,坚持不懈的手势和发声的暮色状态相关联。虽然CPSE和ASE的症状显着重叠,但一些半导体差异可以为正确诊断提供线索。半学科的循环和恐惧,焦虑,烦躁,侵略性和复杂自动化的存在有利于CPSE的诊断。唇部咂嘴,侧向的自动化,眼睛偏差和眼球菌等通常与CPSE相关联。然而,CPSE和ASE中也存在总反应,语音骤运,循环行为和陈规定型非竞争自动化。9,24基于患者的临床特征的分类,如意识水平和散向动手的能力可能有时会有助于决定迫切或最好的药物治疗SE(Fig. 1)。
脑电图的使用对于NCSE的诊断和治疗至关重要。但是,NCSE中存在广泛的脑电图异常。有时突出突出的半高速减速是NCSE中唯一的脑电图。一些EEG调查结果更暗示NCSE,而其他人则暗示( Fig. 2)。 19,20,25,26典型的发现是焦点或普遍存在的尖峰和缓慢的活动,通常在频率下蜡和徘徊>2 Hz。也经常发现本地化节奏三角洲和θ活动。虽然三足球是代谢脑病的标志物,但它们也表明了NCSE的存在。27Tripachic波对BZD的响应可能有助于代谢脑病和NCSE之间的差异诊断。然而,即使在代谢脑病中,BZD也可以抑制三足球。在脑电站上进行经典暗示急性破坏性脑病变。三足球也可能是由ictal节奏本身引起的。 Pleds是周期性的彩客大小排放,通常是频率<1 Hz,通常每1-2秒,部分间隔长达10秒。 10名患者中有九个患者患有临床彩客发作,通常在脑电图的情况前几天,在PLED的外观之前,三分之二在某种形式的SE。28,29他们当时可能没有彩客发作的表现。值得注意的是,在急性临床彩客发作中通常可以看到更快速的定期放电(>1 Hz或>1.5 Hz)虽然没有绝对频率标准(Fig. 3)。
各种条件可以模仿NCSE: 13,30例如,神经系统疾病,如线粒体脑病,短暂全球胃病,失血性胃癌,复杂的偏头痛和血管障碍;毒性和代谢条件,如有毒和代谢脑病,酒精戒断症状,​​低血糖或高血糖,神经抑制性恶性综合征,血清素综合征;和各种药物中毒和精神病疾病,如精神病的非彩客发作。

治疗

虽然尚未识别出明确的特征,但特别是在NCSE中,许多实验证据表明在长时间彩客发作后出现不可逆的脑损伤。因此,2015年ILAE任务力建议了5分钟的治疗时间点(Fig. 4)。 4

治疗CSE.

神经科护理社会和美国彩客社会(AES)都建议治疗CSE的范例(Fig. 5, 表4.)。 31,32这两种范例分享了几乎相同的框架,推荐类似的AEDs,仅施用剂量差异。 AES基于来自真实世界情况的证据建议给药时的时间差。
与BZD的CSE第一线治疗是良好的。第二线治疗包括静脉注射(IV)Falphenytoin(Phenytoin),Valproate,Phenobarbital,Levetiracetam或Midazolam。几项研究比较了各种AED在这种情况下的疗效(表5.)。 3338IV Lorazepam优于IV苯妥汀,用于控制随机对照试验中的CSE。 33IV Lorazepam和Diazepam表现出平等的功效,34虽然Lorazepam受到对GABA受体的延长结合的青睐。咪达唑仑在一项研究中优于洛拉齐泮,可能是因为咪达唑仑的较短注射时间。35IV Levetiracetam与IV Lorazepam同样有效。荟萃分析表明,IV丙酮,苯丙戊酸和左转丙酰胺优于IV苯妥林。36,37儿童,成人和老年人与已建立的SE类似地致致苯妥林,Valproate和Levetiracetam(约50%)在预期随机对照试验中。 Levetiracetam和Falphenytoin同样有效地在CSE控制后预防复发性彩客发作。38通过鼻内,口腔或肌肉内途径给出的咪达唑仑可能是终止于儿童早期培养的IV或直肠二氮酸的安全性和有效的。39

治疗NCSE.

关于治疗ncse的积极态度没有普遍的共识。 NCSE的病因是该疾病中最重要的预后因素。40结果,难以评估NCSE对人类受试者中神经元损伤的影响。然而,在延长NCSE的神经元损伤的动物模型中存在许多证据。41,42治疗范式类似于CSE。此外,何时或如何应用难治性NCSE的麻醉治疗是有争议的。
虽然Falphenytoin(Phenytoin)和丙戊酸丙酸通常在NCSE中使用,但是43AEDS对NCSE的有效性尚未得到很好的研究。诸如IV左旋虫和漆酰胺等新的AED也可用于治疗NCSE,副作用较少,药物 - 药物相互作用较少。通过全身审查评估了漆酰胺(通常是200-400mg,iv)治疗se的疗效43并被发现为CSE的61%,NCSE为57%。将漆酰胺治疗复发性张发性彩客发作的有效性与Falphenytoin(IV漆400mg vs.fosphenytoin 20mg;苯妥林等当量/ kg)进行比较。这是一种非流体,前瞻性,多中心,随机对照试验,其发现漆皂菊酯优于Falphenytoin(63.3%对50%)预防彩客发作复发(p= 0.02)。44

rse和srse治疗

对于RSE,推荐使用IV咪达唑仑,丙唑胺,戊巴比妥或硫喷妥的全身麻醉(Fig. 6)。连续EEG监测是强制性的。 24小时后rse不控制麻醉后,其他选择可供选择。氯胺酮,45Megadose Phenobarbital.46可以考虑治疗,以及包括高剂量口腔AED的各种AED的多种组合。4749托吡酯,Oxcarbazepine和Perampanel等口腔AED也可与载荷或高剂量一起使用(表6.)。
BZD或其他GABA激动剂控制RSE的影响是有限的,因为GABA受体内化发生50,51重复彩客发作或连续的SE后,这使得GABA激动剂不能达到其受体。高剂量苯巴比妥可能清除这种障碍。麦克风苯甲虫治疗的优点是与其他麻醉治疗相比,发生较少的呼吸抑制;因此,它适用于长期使用。其他特殊方法也可以考虑对这些治疗的耐受性,包括体温过低的施用;电耦合治疗;酮味饮食;和紧急彩客手术(表7.)。

免疫疗法

自身免疫过程在SE中发挥重要作用。例如,中枢神经系统的一些病毒感染可能导致SE。此外,可以通过自身免疫性脑炎解释近期SE病例数量增加的病因。52SE的两个特殊情况与自身免疫过程密切一致。5355New-Anset Refactory SE(NORSE)是一种临床介绍,所述患者发生在没有活性彩客或其他预先存在的相关神经疾病,并且没有明确的急性或活性结构,有毒或代谢紊乱。发热的感染相关的彩客综合征是挪威的子类别。在这两种情况下,在RSE发作前2周和24小时开始,前一种发热开始。暗示自身免疫病因的其他特征包括急性或亚急性发作,前一种感染或创伤的历史,抗GABA的存在,以及对标准AED的累积过程,但响应于免疫疗法。
单独的AED在自身免疫性脑炎中治疗SE的患者在很大程度上是无效的。免疫疗法如类固醇,免疫球蛋白,利妥昔单抗或无氧珠酮可以是有效的。在六名患者的一项研究中,治疗了北部,无需复发,与一两剂丁溶解,从启动后3天的中值间隔。56

图1
根据患者的状态分类,例如意识水平和偷走的能力。 se,状态彩客; NCSE,非盲目状态彩客症。
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图2
NCSE的脑电图显示在左端接近NCSE的不断增加的可能性。 NCSE,非盲目状态彩客;脑电图,脑电图; Pled,周期性疏远的彩客病变。
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图3.
周期性疏远的彩客大小排放的例子。在右后方区域看到频率为1 Hz的周期性锐波。
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图4.
ILAE任务力推荐的各种SE类型的初始治疗时间可接受的时间。4GCSE,广义痉挛状态彩客; se,状态彩客; Ilae,国际联盟对抗彩客。
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图5.
神经护理社会与美国彩客社会痉挛状态彩客的处理算法。31,32ABC,气道,呼吸,循环; IV,静脉注射; AED,抗彩客药物; se,状态彩客; IM,肌肉内;脑电图,脑电图。
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图6.
难治性状态彩客症和超耐火材料状态彩客的建议治疗算法。 IV,静脉注射;脑电图,脑电图; AED,抗彩客药物; ECT,电耦合治疗。
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表格1
ILAE任务队的状态彩客分类4
半学 存在或没有突出的运动症状 A.突出的运动症状
  • - 痉挛SE

  • - Myoclonic Se.

  • - 焦电机状态

  • - 滋补状况

  • - 超基因SE

意识性受损程度 B.没有突出的运动症状
  • - 与昏迷的ncse

  • - 没有昏迷的ncse

广义:典型或非典型缺席状态
焦点:没有意识的损害(例如,Aura Continua)
失语状态
随着意识的损害
未知是否焦点或广义
自主SE
病因学 众所周知 急性(例如,中风,中毒,脑炎等)
偏僻的
进步
SE in定义的电诊断
未知 密码源
脑电图 六类EEG术语 位置,模式,形态,时间相关的特征,调制,干预效果
年龄 新生儿,婴儿期,童年(>2至12岁),青春期和成年,老年人≥60岁

Ilae,国际联盟对抗彩客; se,状态彩客; NCSE,非盲目状态彩客;脑电图,脑电图。

表2.
简单分类状态彩客症
广义NCSE
ASE. 非典型的ASE
典型的ASE
德诺维ASE.
部分Se.
CPSE. 简单的部分se
正面CPSE. Epilepsia partialis continua.
时间CPSE.
CPSE起源于其他裂片
sub

NCSE,非盲目状态彩客; se,状态彩客; ASE,缺席状态彩客; CPSE,复杂的部分状态彩客症。

表3
根据年龄的核武器分类
NCSE在新生儿和婴儿彩客综合征
西综合征 中塞
ohtahara综合征 ncse以其他形式
NCSE只发生在童年时期
PanayiotPoulos综合征 eses.
NCSE在其他形式的儿童彩客脑病 Landau-Kleffner综合征
ncse在童年和成年生活中发生
彩客脑病 没有彩客性脑病
NCSE在Lennox-Gastaut综合征 典型的缺席状态彩客
非典型缺席状态彩客 复杂的部分状态彩客
滋补状况彩客症
其他形式的NCSE,具有学习残疾或脑发展 非肢体
NCSE在Tonic-Clonic彩客发作的后期阶段
微妙的状态彩客
Aura continua.

NCSE,非盲目状态彩客;中小企业,严重的肌阵挛性彩客患者; ESE,睡眠中的电气状态彩客症。

表4.
CSE推荐剂量的AED
毒品 神科护理社会 美国彩客社会
Lorazepam. 0.1 mg / kg高达4毫克 0.1 mg / kg高达4毫克
咪达苏达唑喃. 0.2 mg / kg高达10毫克 10毫克IF.>40千克
咪达苏达唑喃.continuous infusion 0.2 mg / kg;输液率2mg / min
达扎泮 0.15 mg / kg高达10毫克 0.15-0.2 mg / kg高达10毫克
falphenytoin / phenytoin. 20毫克/千克苯妥英 20 mg / kg苯苯妥辛相当于1,500毫克
valproate. 20-40 mg / kg 40 mg / kg高达3,000毫克
苯巴比妥 20毫克/千克 15毫克/千克
Levetiracetam. 1,000-3,000毫克 60 mg / kg高达4,500毫克
浮动藻属 5-15毫克(额外剂量为5-10毫克);输注速率≤50mg/ min
异丙酚 1-2 mg / kg;输液率20 mcg / kg / min
言语 2-7 mg / kg;输注速率≤50mg/ min

AED,抗彩客药物; CSE,痉挛状态彩客症。

表5.
CSE治疗的AED比较
学习 AEDS. 结果(疗效)
美国VA合作厅研究:33RCT. IV Lorazepam 0.1mg / kg与IV苯妥林 Lorazepam..>苯妥IN.
Leppik等。34(双盲研究) IV diazepam 10mg与IV Lorazepam 4 mg 平等疗效(Diazepam 76%Vs. Lorazepam 89%)
壁垒35 10 mg咪达唑仑与4毫克洛罗拉泽泮 咪达苏达唑喃.>Lorazepam.(可能依赖于率)
Yasiry和Shorvon.36(Meta-Analysis) IV Valproate,IV苯巴比妥,IV Levetiracetam,IV苯妥汀(BZD难治性CSE) VPA(75.7%),苯巴比妥(73.6%),Levetiracetam(68.5%)>苯妥英(50%)
Esett(正在进行):37潜在rct. Phenyoint,Vloporate,Levetiracetam(BZD耐火CSE)
nakamura等。38 通过BZD控制SE后重复彩客发作:Levetiracetam与Falphenytoin 平等疗效

AED,抗彩客药物; CSE,痉挛状态彩客; RCT,随机对照试验; IV,静脉注射; BZD,苯二氮卓VPA,丙戊酸; SE,状态彩客症。

表6.
口腔抗彩客药物用于状态彩客症
AEDS. 装载剂量 单剂量后的峰值水平
Topiramate. 400-800毫克 1.5-2小时
Oxcarbazepine(MHD) 30毫克/千克 5-6小时(2小时内的治疗范围)
Perampanel. 4-32毫克 0.25-2小时

AED,抗彩客药物; MHD,单羟基衍生物。

表7.
其他治疗方案
方法 考虑
氯胺酮 早期使用可能具有更好的预后
异氟烷 没有持续的影响
酮味饮食 困难遵守
低温 凝血障碍
电耦合治疗
Mega剂量苯巴比妥
彩客手术:焦点切除

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